M.B. INSURANCE SRL - Broker Assicurativo

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Indirizzo abitazione
Indirizzo, nr.*		CAP*
Provincia*		Comune*
Indirizzo studio (se diverso dall'abitazione)
Indirizzo, nr.		CAP
Provincia		Comune
Dati relativi alla polizza
Lavora come dipendente presso strutture sanitarie pubbliche?:*		Si No
Se si, indicare quale, nonché specializzazione, qualifica e reparto:**
Sono state presentate all'Assicurato richieste di risarcimento per danni inerenti le garanzie del contratto?:*		Si No
Se si fornire dettagli:**
E' l'Assicurando a conoscenza di fatti, situazione o circostanze che possono dar luogo a richiesta di risarcimento per danni relativi all'attività prevista in polizza?:*		Si No
Se si fornire dettagli:**
L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine o Associazione di appartenenza?:*		Si No
Se si fornire dettagli:**
L'Assicurando ha stipulato in passato altre polizze per i medesimi rischi?:*		Si No
Se si indicare con quale Compagnia (massimali, garanzie, data di scadenza):**
Scegli l'ozione fra quelle disponibili

dichiaro di voler ricevere copia del contratto e relativi allegati tramite:* Posta elettronica Formato cartaceo mezzo posta

Informativa precontrattuale*
In ottemperanza all'Art. 49 (informativa precontrattuale) comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 10.2006 dichiaro di aver preso visione del modello di cui all'Allegato 7A e 7B

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Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni


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